자가격리자 응시 사전 신청서

지원자 성명

생년월일

주 소

※ 면접 당일 기준 실제 거주(격리)하고 있는 도로명 주소 기재

소속학교명

연락처

(상시 연락 가능한

연락처 2개 이상)

본인

보호자

기타

지원 영재기관명

(학교명)

수험번호, 지원영역

본인(지원자)은 코로나바이러스감염증-19 자가격리자로, 2022학년도 영재교육대상자 심층면접시험에 응시를 신청합니다.

붙임 격리통지서 사본 1부

20 년 월 일

지원자 : (서명)

보호자 : (서명)

청주교육대학교부설과학영재교육원장 귀하