청주교육대학교부설과학영재교육원
2025학년도 기초·심화·사사과정선발 응시원서
접수번호
전형구분
지원분야
지원과정
지원과목
지원자
성명
성별
사진
주민등록번호
지역
학교
학년/반
주소
휴대전화
영재교육원
소속현황
보호자
성명
지원자와의
관계
연락처
(문자수신용)
추천교사
성명
휴대전화
지원자와의
관계
지원서에 작성한 내용은 사실에 근거하여 작성하였으며 작성한 내용에 대한 책임은 ○○○에게 있음을
서약합니다.
2024년 월 일
신청자: ○○○
청주교육대학교부설과학영재교육원 귀하